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上海市衛(wèi)健委介紹，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升工作，推進(jìn)2023年度本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作。包含支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，完善市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺功能，為簽約居民提供在線隨訪、健康管理、報(bào)告查詢等服務(wù)。

一、工作目標(biāo)

在“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約覆蓋，強(qiáng)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，增加服務(wù)供給，落實(shí)簽約居民健康管理，持續(xù)提升簽約居民服務(wù)感受?；诂F(xiàn)有簽約覆蓋，實(shí)施分層分類目標(biāo)管理，2023年各區(qū)簽約服務(wù)覆蓋率分別提升1-4個(gè)百分點(diǎn)，全市達(dá)到39%。

二、工作內(nèi)容

（一）擴(kuò)大簽約覆蓋

1.落實(shí)重點(diǎn)人群應(yīng)簽盡簽。結(jié)合老年人健康管理、長護(hù)險(xiǎn)評估、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、公共衛(wèi)生服務(wù)等工作，推進(jìn)重點(diǎn)人群簽約服務(wù)。持續(xù)做好65歲及以上老年人“紅、黃、綠”分級分類動態(tài)管理，鞏固提升老年人簽約覆蓋。

2.推進(jìn)簽約服務(wù)與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與屬地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作基礎(chǔ)上，優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對接聯(lián)系機(jī)制，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全覆蓋。

3.推進(jìn)功能社區(qū)簽約覆蓋。以需求為導(dǎo)向，推進(jìn)各區(qū)以企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、校園等功能社區(qū)為簽約對象，分層分類提供針對性健康服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大在職人群、在校學(xué)生簽約覆蓋。

4.促進(jìn)以家庭為單元簽約。協(xié)同街鎮(zhèn)、居（村）委及其公共衛(wèi)生委員會等資源，以現(xiàn)有簽約居民為基礎(chǔ)，支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)形成簽約服務(wù)家庭聯(lián)動效應(yīng)，推進(jìn)全人群簽約覆蓋。

（二）強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵

1.加強(qiáng)簽約居民健康管理。結(jié)合社區(qū)健康管理中心試點(diǎn)建設(shè)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺功能，“以人為核心”基于業(yè)務(wù)條線服務(wù)產(chǎn)出，整合基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康體檢等服務(wù)，按年度為簽約居民開展健康評估和反饋，實(shí)施針對性健康指導(dǎo)與干預(yù)。基于簽約居民健康評估情況，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心厘清簽約居民人口學(xué)特征、健康狀況、健康危險(xiǎn)因素、主要疾病譜等要素，為實(shí)施社區(qū)診斷提供依據(jù)。

2.密切與簽約居民聯(lián)系。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)簽約居民健康狀況，依托手機(jī)APP、語音電話、互聯(lián)網(wǎng)等工具，以線上線下相結(jié)合方式，每季度至少主動聯(lián)系1次簽約居民，提高對65歲及以上簽約重點(diǎn)人群的隨訪頻次，對紅色標(biāo)識人群至少每月聯(lián)系1次，對黃色標(biāo)識人群至少每2月聯(lián)系1次。為簽約居民提供健康咨詢、篩查評估、監(jiān)測隨訪、家庭病床預(yù)約、指導(dǎo)干預(yù)等健康管理服務(wù)，有條件的也可提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

3.做好簽約居民轉(zhuǎn)診對接服務(wù)。繼續(xù)實(shí)施市級醫(yī)院門診號源按照“兩個(gè)50%”原則向家庭醫(yī)生開放，并對預(yù)留號源動態(tài)跟蹤、按需調(diào)整。各區(qū)域性醫(yī)療中心預(yù)留10%的專家號源，通過醫(yī)聯(lián)體優(yōu)先分配給對應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生。各區(qū)應(yīng)統(tǒng)籌區(qū)域性醫(yī)療中心與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源，對經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，予以優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院。家庭醫(yī)生可開具并優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院適宜檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，探索預(yù)約相關(guān)科室住院床位。

（三）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

完善市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺功能。鼓勵(lì)各區(qū)基于區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺，為簽約居民提供在線隨訪、健康管理、報(bào)告查詢等服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)簽約居民健康狀況，在簽約居民知情同意基礎(chǔ)上，提供簽約關(guān)系變更、健康咨詢、預(yù)約號源等線上線下相結(jié)合的服務(wù)。

（四）充實(shí)團(tuán)隊(duì)力量

加強(qiáng)全專結(jié)合、中西結(jié)合，鼓勵(lì)上級醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與符合條件的企事業(yè)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所等社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校衛(wèi)生室簽訂協(xié)議，將診療、康復(fù)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、健康管理等專業(yè)人員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員的分工合作。建立家庭醫(yī)生助理制度，引導(dǎo)社工、志愿者、居（村）委計(jì)生干部、長護(hù)險(xiǎn)評估員和護(hù)理員等納入團(tuán)隊(duì)，不斷充實(shí)團(tuán)隊(duì)力量。

三、工作要求

一是加強(qiáng)簽約服務(wù)質(zhì)控。依托市、區(qū)、社區(qū)三級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以“有效簽約、有效服務(wù)、有效健康管理”等為重點(diǎn)，開展簽約服務(wù)質(zhì)控。年內(nèi)，重點(diǎn)加強(qiáng)對簽約服務(wù)覆蓋、社區(qū)能力提升、信息化隨訪、健康評估等工作監(jiān)測、評價(jià)與質(zhì)控。

二是夯實(shí)信息化技術(shù)支撐。各區(qū)應(yīng)圍繞簽約居民基本診療、公共衛(wèi)生等信息，優(yōu)化市、區(qū)兩級衛(wèi)生健康信息平臺交互機(jī)制，為家庭醫(yī)生調(diào)閱簽約居民健康信息，開展健康評估提供技術(shù)支撐。各區(qū)應(yīng)推廣應(yīng)用簽約居民信息化隨訪工具，為家庭醫(yī)生主動聯(lián)系、隨訪監(jiān)測、健康管理等提供技術(shù)支持，做到服務(wù)記錄留痕，提高服務(wù)效率，提升簽約居民感受。

三是強(qiáng)化簽約服務(wù)保障措施。各區(qū)應(yīng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升工作，統(tǒng)籌各方資源，加大機(jī)構(gòu)建設(shè)投入，充實(shí)設(shè)施設(shè)備配置，切實(shí)提升康復(fù)、護(hù)理、口腔等服務(wù)能力，不斷優(yōu)化團(tuán)隊(duì)成員結(jié)構(gòu)，完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)績效考核，推進(jìn)簽約服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展。

四是營造良好社會氛圍。做好“世界家庭醫(yī)生日”、“安寧療護(hù)日”等主題日宣傳活動，采取主題活動、義診咨詢、健康科普等多種形式，加強(qiáng)宣傳推廣，傳播以簽約服務(wù)促進(jìn)健康管理的理念，營造全社會參與支持簽約服務(wù)的良好社會氛圍。

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2023年上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作